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FECHA:
NOMBRE COMPLETO DR:
TIPO DE ESPECIALIDAD:
CORREO ELECTRONICO:
TELEFONO
SOCIO FUNDADOR
SOCIO ACTIVO
ASPIRANTE
RESIDENTE
NO SOCIO
BECADO
CUOTA ANUAL 2013 AMCAD
(Costo $ 2,500.-)
CURSO PRECONGRESO II
(Costo $ 600.-)
CURSO PRECONGRESO III
(Costo $ 600.-)
CURSO PRECONGRESO I
“PLASTIA INGUINAL APAROSCOPICA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL SIN FIJACION”.
(Costo $ 600.-)
SERVICIOS A CONTRARAR
FORMATO DE INSCRIPCION III CONGRESO 2013
DATOS GENERALES
TELEFONO MOVIL
PROMOCION 50% DESC EN CUOTA ANUAL 2013 AMCAD + TARIFA PREFERENCIAL HOSPEDAJE HOTEL ACAPULCO PRINCESS.
(Costo $ 1,250.-)
# CEDULA PROFESIONAL MEDICO GENERAL
# CEDULA PROFESIONAL ESPECIALIDAD
PAGO DE SERVICIOS
FORMAS DE PAGO
PAGO EN LINEA TARJETA DE CREDITO
TRANSFERENCIA Y/O DEPOSITO BANCARIO
Concepto
Importe
   
   
   
TOTAL
 
REQUIERE FACTURA
SI
NO
Asociación Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo A.C.
SEDE ACADEMICA
INSTITUTO NACIONALDE CIENCIAS MEDICAS Y NUTRICIÓN

Tlaxcala 161 Int 501
Col. Hipodromo Condesa
Del. Cuauhtemoc

Teléfonos:
(55) 52 11 40 19
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